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REPARTO DEL TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO

Di Evgenij Daniloviè Pachanov, laureato in Medicina

In Russia i problemi del trapianto di midollo osseo interessano due centri medici: uno a San Pietroburgo, l'altro è il nostro reparto presso l'Ospedale Pediatrico
di Mosca.

È qua che si pratica il maggior numero di interventi complessi, quelli detti allogeni. Il nostro reparto funziona da più di sette anni. Il primo trapianto di midollo osseo
è stato effettuato, con successo, nel gennaio del 1993:
la paziente è ancora in vita. Successivamente abbiamo eseguito più di 50 trapianti. Il midollo osseo ammalato produce cellule maligne del sangue che sono all'origine delle malattie che portano al decesso.

Il trapianto ha l'obiettivo di sostituire il midollo ammalato con quello sano del donatore.
Tale trapianto è praticato nelle diverse malattie del sangue (leucosi, anemia aplastica),
in alcune malattie cancerogene, di deficit immunitario ed in una serie di malattie ereditarie.

Si deve sapere che il trapianto di midollo osseo è praticato solamente su bambini con malattie altrimenti incurabili, laddove nessun altro trattamento può loro giovare.

Il trapianto è veramente l'ultima e unica chanche. Il donatore in caso di trapianto compatibile
è quasi sempre un parente dell'ammalato, il fratello o la sorella. L'ideale è che il donatore
e l'ammalato siano assolutamente compatibili. La compatibilità è verificata da uno speciale
test, un'analisi complessa che tiene conto di numerosi parametri. In altri, diversi casi si procede
al trapianto di midollo osseo incompatibile, ma in tal caso questo deve essere purificato di quelle cellule che possono provocare complicazioni post-operatorie. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si riesce a far ricorso al midollo compatibile del fratello o della sorella. Il donatore
si ristabilisce in circa una settimana, ma dopo un'esperienza ormai ventennale, sin dal 1980
si è sperimentato positivamente un'osservazione costante dei donatori al fine di intervenire immediatamente in alcune complicazioni riscontrate.

Il midollo viene preso al donatore attraverso un'operazione chirurgica e trasfuso all'ammalato
per via endovenosa, come tutti i farmaci derivati del sangue. Tale procedura non comporta alcuna complicazione dal punto di vista metodologico. Il problema principale consiste nel trattamento del malato prima del trapianto, quando è oggetto a chemioterapia intensiva allo scopo di prepararlo al recepimento del nuovo midollo osseo. Tale terapia diviene indispensabile per evitare un rigetto. Egualmente difficile il periodo successivo all'intervento sino a quando
si constata che l'organismo abbia ricevuto positivamente il nuovo midollo osseo.
Durante tale periodo i bambini sono sottoposti ad una terapia di accompagnamento per superare una deficienza immunitaria provvisoria che può provocare infezioni mortali di ordine virale o battericida che sarebbero estremamente pericolose persino ad un bambini sano.

Le medicine devono inoltre tenere conto della tossicità
dei farmaci dato che i prodotti chimici del trattamento sono tossici per molti organi del corpo. In linea generale è il fegato, i reni, i polmoni, il sistema nervoso ed il cuore
che ne soffrono. Al fine di evitare queste complicazioni
le terapie di accompagnamento richiedono dunque
un particolare approccio. È in tutto questo che consiste,
ad essere precisi, la nostra attività di medici del reparto.

In caso si trapianto di midollo osseo due sono le complicazioni più pericolose per la vita del bambino. La prima consiste nel rigetto del midollo osseo del donatore, la seconda una reazione del nuovo midollo osseo contraria al fisico dell'ammalato: sembra che il trapianto sia andato
a buon fine ma in realtà il nuovo midollo osseo aggredisce gli organi ed i tessuti del bambino.
È auspicabile che tutto ciò si manifesti in forma leggera poiché, in tal caso, il problema viene superato dal positivo apporto del nuovo midollo osseo.

Si può giungere a risultati positivi nel giro di due, quattro settimane dall'operazione. È questo un lasso di tempo durante il quale si produce o meno l'adattamento del midollo del donatore sano al malato e si aiuta il malato ricorrendo ai diversi metodi biologici. In caso di riuscita del trapianto vi è la guarigione piena del malato.

I medici del reparto controllano, mese dopo mese, con gli strumenti della tecnologia avanzata, se il trapianto è riuscito, quale percentuale di cellule di midollo osseo appartengono al donatore e in che percentuale all'ammalato. Se il trapianto non riesce è spesso possibile procedere ad un nuovo trapianto certamente se l'età dei malati lo consente.

Elena Vladimirovna Skorobogatova, Primario del reparto del trapianto di midollo osseo

La nostra clinica pediatrica ha già realizzato 64 trapianti di midollo osseo Un trapianto costa circa 50.000 dollari includendo in tale somma anche i farmaci ed i prodotti necessari. Più del cinquanta per cento delle spese sono fornite dal budget dell'Ospedale ma è veramente molto difficile coprire la parte mancante.
Noi abbiamo di conseguenza bisogno di risorse finanziarie extra budget così come di aiuti umanitari
ed il sostegno delle regioni della Federazione russa.

Evidentemente non si può procedere ad un trapianto se non si è sicuri che non vi saranno problemi, nel giro
di due, tre settimane per responsabilità dei farmaci necessari. Prima del trapianto il bambino è sistemato in particolari lettini chiusi sterili
e collegato ad un catetere venoso centrale attraverso il quale vengono iniettati prodotti antimicotici, antibatterici ed antivirali. Infine un trattamento, di una settimana, di chemioterapia.
Per ottenere con successo che il nuovo midollo osseo attecchisca, si deve distruggere completamente quello dell'ammalato attraverso la

chemioterapia. Quest'ultima è talmente aggressiva che deve essere subito seguita dall'intervento poiché la circolazione sanguigna si potrebbe arrestare causando anche la morte del paziente.

Ogni camera del nostro reparto è equipaggiata con filtri antimicrobici e l'aria che arriva sotto pressione è pulita
di particelle microbiche. Il paziente respira dunque un'aria pura, tutte le superfici dei lettini chiusi devono essere disinfettati giornalmente e tutto ciò che il malato tocca deve essere reso sterile dato che il suo sistema immunitario è così debole, dopo la chemioterapia ed il trapianto, che la sua ricettibilità alle infezioni è di molto superiore che in un bambino sano.

È per questo che i medici, gli infermieri ed i genitori devono portare una mascherina, un berretto, un camice ed i guanti ben sterilizzati. Come il giorno del trapianto è il giorno 0, i giorni precedenti sono rispettivamente -14, -2, -1 e quelli dopo l'intervento + 1, + 10. Dopo il trapianto, durante due o tre settimane, tanto il midollo del donatore che quello dell'ammalato, in caso di trapianto
auto-

osseo, rendono sia il donatore che il bambino più vulnerabili alle infezioni.

Inoltre il bambino può avere complicazioni tossiche
ed a causa della chemioterapia forti dolori alle mucose.
I bambini sono allora nutriti per via endovenosa sino
a che siano in grado di mangiare da soli e che l'alimentazione non venga ben assimilata.
Questa alimentazione artificiale dura in media un mese.
E quando i primi leucociti appaiono il bambino incomincia a nutrirsi da solo ma deve essere un'alimentazione sterile, speciale. Tutto viene preparato dai genitori che giorno e notte stanno vicino al bambino e lo sostengono moralmente.

Ascoltiamo la mamma di una bambina di dieci anni ricoverata nel reparto
del trapianto di midollo osseo

Un essere umano non può restare solo con il suo dolore, deve dividerlo con qualcuno, per questa ragione non deve essere lasciato solo nemmeno un istante. Se il bambino sta male, deve sapere che ha sempre qualcuno vicino a lui, con chi parlare. Si deve parlargli come ad un essere normale senza trattarlo come un vaso di cristallo e gli si deve parlare il meno possibile del suo dolore. Si deve raccontargli cosa succede intorno a lui, come se il bambino fosse normale, uguale agli altri.

Quando un genitore si trova con il bambino, più è spaventato dalla malattia e più è pericoloso
per il bambino che sente questa paura intorno a lui. La sincerità dei genitori è la sicurezza del bambino. Se ti viene di dirgli che tutto è normale, che questo o quello è passato a trovarlo, che
è prevedibile che tutto finisca bene entro qualche giorno, lui sopporterà tutto meglio.

Mia figlia aveva un calendario dove lei stessa segnava: “male”, “molto male”, “un po' meglio”. Quando aveva molto male prendeva una matita, faceva qualche segno e questo la distraeva. “Oggi hai male come ieri ?” “Oggi va un po' meglio”. “Bene, vedi che va meglio, te l'avevo detto!”. Mia figlia è così, occorre che sappia tutto prima. Se qualcosa le deve capitare è opportuno avvertirla prima, prepararla. Io credo che il conforto emotivo è molto più importante di tutto il resto. Le medicine fanno il loro lavoro ma si deve aiutare moralmente il bambino: gli si deve impedire di chiudersi nella sua malattia, di restare solo con questa, di pensare al dolore.

È necessario, al contrario, che lui si distragga e provi a guarire il più velocemente possibile.
Si deve trovare qualcosa di bello da dirgli, per esempio: “rimani la più bella, la più simpatica”.
E quando la sua pena si è allontanata “sei come un bozzolo, sarai presto farfalla”.
Lei si guarda e poi dice: “È vero, guarda, la mia pelle è già più bianca”.

Quando il suo viso si è ristabilito, noi gli diciamo: “vedi Nastija, somigli ad una donna”. E lei: “quand'è che diventerò una farfalla?”. Questo gioco fu accettato dai medici e degli infermieri.
E come quando lei aveva molto male e dovevo trascorre tutto il tempo accanto a lei, con i medici, tutti giocavano con lei come con un bambino che sta bene.

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